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社保与商保深度结合

2013-05-07 21:46 来源:中国保险报


“江阴模式”瓜熟蒂落

    在位于江苏省江阴市虹桥北路的新农合业务管理中心,记者见到了前来办理结报领款手续的黄先生。黄先生14岁的女儿因患脊柱侧凸去南京鼓楼医院动手术,共花费13.4万余元。女儿4月19日出院,4天之后,黄先生就领到了女儿的保险赔款。
 
    黄先生在业管中心领到了3张结报单,分别是学生住院医疗保险、大额费用救助和太平洋寿险学生补充保险的结报领款单,总金额达到了7.6万余元。
 
    “手续一点都不复杂,我没想到能报这么快,更没想到能报这么多钱。”黄先生表示。
 
    到江阴市人民医院新农合服务窗口办理结报的一位患者家属,也领到了3张结报单。87岁的患者刘奶奶因意外摔伤导致骨折,在该医院住院共花费3.8万多元,3张结报单合计可报销2.5万元。
 
    “因为是意外摔伤,还需要调查报告,但是新农合还是非常快就通知来办理报销手续了,报销比例也很高。”患者家属表示。
 
    多层次医疗保障体系
 
    “一个老百姓有3张结报单,分别是基本医保、大病救助和补充保险。”太平洋寿险无锡分公司高级副总经理李亚杰介绍。
 
    江阴市的医疗保障分为城镇职工医保和农村医保,后者又具体包括新农合(城乡居民医保)、大病救助和商业补充保险,3种保险的年度补偿限额均为20万元。
 
    江阴新农合起步于2001年,主要保障城镇职工医保以外的拥有当地户籍的人群,包括农民、学生、老人和无业者等。
 
    江阴市新农合管理委员会办公室主任顾李忠介绍,2001年开展新农合至今,参合人数最多时达到92.7万,2013年参合人数为58.6万。由于城镇化进程,很多人参加城镇职工医保,新农合参合人数下降了,但是自2005年以来参保率一直保持100%。2001年至今,江阴新农合筹资水平逐年提高,2013年人均筹资达到580元,其中个人交费150元,市、镇两级财政分别补贴220元和210元。
 
    顾李忠介绍,在新农合建立之初,江阴就在探索“医疗救助”制度。2013年,江阴的大病救助制度作出重大调整,增加了20种重大疾病救助和大额费用救助两部分。
 
    据介绍,2013年大病救助基金共4500万元,筹资来源于新农合基金、财政、民政等部门,分为门诊救助和住院救助两部分。
 
    门诊救助对于20种特殊病种,门诊费用超过6万元但又无需住院的参合者,给予年底一次性或几个月一次进行结报,最高额度为10万元。
 
    住院救助对象包括三部分:六类困难群体、罹患省卫生厅规定的20种重大疾病的参合者和大额费用参合者。六类困难群体住院费用在新农合正常结报基础上,对进入结报范围的剩余部分,救助基金给予全额救助,政策性补偿比达到100%。20种重大疾病患者实行定额结算,新农合和大病救助基金合计的实际补偿比达到70%。大额费用以2万元为标杆,进入结报范围内的金额达到2万元,即自动成为救助对象,无需申请,享受与困难群体一样的救助,目录范围内的全额结报。
 
    “商业大病补充具有江阴特色,由太平洋寿险完全市场化运作,个人自愿参加。”江阴市卫生局局长严军明强调。
 
    “江阴市有近2万困难群体人群,他们免交150元的新农合参合费和60元的商业补充保险费,即自动享受3个层次的保障。”江阴市卫生局党委副书记耿晨新指出,“商业补充保险方面,不要求体检,困难群体免交,是为基层群众服务的惠民的商业保险。”
 
    政府支持 制度建设
 
    “在12年为政府提供第三方经办服务的过程中,我有3个体会非常深刻,首先‘江阴模式’最为重要的就是需要一个‘开明’的政府。”李亚杰表示,“如果没有‘开明’的政府,保险公司在这个领域根本没有前途。”
 
    江阴新农合早于全国新农合试点,“江阴模式”也成为商业保险公司经办新农合的一种典型模式。
 
    在政府主导的医保体系中,医保体系每一步都需要政府在全局上的把控和决策。李亚杰认为,“开明”的政府清楚基本医保的保障范围和目标,也清楚引进第三方经办的目的和意义,并能够将经办职责应放尽放,为外部专业机构提供空间。
 
    严军明也指出,政府在新农合的管理和经验等方面,不能和专业的保险公司相比,政府通过引入第三方机构,购买其服务,进行市场化运作,做到“把不该管和管不好的事情交给市场去管”。
 
    李亚杰认为,第三方经办工作必须依靠制度安排。具体体现在管理体系和职责分工等方面,没有制度安排,第三方难以实现可持续发展。
 
    耿晨新介绍,开展新农合工作之初,就成立了新农合管理委员会,作为专项工作的领导小组,由市政府领导担任管委会主任,卫生局局长担任副主任。下设管理委员会办公室,主要承担管委会具体协调工作,代表卫生局协调太平洋寿险与医疗机构相关问题等。
 
    同时,太平洋寿险也专门成立业务管理中心,作为为政府经办新农合的后台,管理设在医院等地的32个服务窗口,聘请57名业务专管员,并派驻至各医疗机构进行新农合宣传、医疗行为监督等工作。
 
    严军明表示,“江阴模式”的一大特点就是建立了科学的管理体系,即政府推动、太平洋寿险经办、卫生部门监管、医疗单位服务的完整的运作体系。
 
    “三化”目标 “多元”满意
 
    “‘江阴模式’最大的亮点是商保参与,使我们实现了‘三化’的共同目标,即管理体制科学化、资金效能最优化、群众结报最大化。”严军明表示。
 
    在去年试点基础上,2013年江阴全面开展了支付制度改革。在江阴,新农合支付制度每年由太平洋寿险业管中心的病种病理科、统计信息科等专人进行制定,以供政府决策。
 
    李亚杰表示,太平洋寿险提出的支付制度每年得以顺利通过,原因在于其在实现基本医保和医院良性发展两者中找到了共同点,形成了一种共同目标的和谐状态。
 
    严军明认为,新农合支付制度是科学而合理的,一方面降低了老百姓的医疗费用,保证了基金安全;另一方面也调动了医疗单位和医务人员的积极性。新农合的运行体制避免了过度医疗、乱开药、乱检查的现象,也有利于医院做大做强。
 
    耿晨新认为,太平洋寿险经办新农合创造了一种“多元”满意的局面。对政府而言,由于新农合具体经办工作交由保险公司业管中心负责操作,同时政府购买服务的成本也较低,监管效能得到提高,政府满意。
 
    江阴市峭岐医院院长朱敏表示,从医院角度看,太平洋寿险经办新农合促进医院规范发展,与保险公司签订的新农合服务协议凸显了奖罚分明,有利于医院良性发展。同时,信息结算系统完全联网实现自动化结算,提高了医疗机构的结算效率和服务质量,医疗机构满意。
 
    对参合人员而言,业管中心人员和专管员为患者提供具体指导、结报、监督等服务,2013年一季度的实际结报率超过52%,政策范围内结报率达到78%,看病费用降低了,患者满意。
 
    对保险公司而言,企业知名度、美誉度和软实力得到提升,企业获得社会效益,保险公司通过锻炼队伍积累了经验,为下一步的商业保险发展打好基础,保险公司满意。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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