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保险人在诉讼中不举证也可胜诉

2019-08-07 22:07 来源: 中国保险报网

    没有及时通知保险公司被拒赔
 
    2018年6月7日,被保险人张某驾驶轿车, 发生交通事故造成交通设施、车辆受损。事故发生后因种种原因交警部门仅出具一份《证明》,记载上述时间、地点张某驾驶轿车发生交通事故,造成车辆以及护栏受损,张某已经就护栏损失向交警部门进行了赔付。而对事故的原因、责任划分等均没有涉及。4天后张某向某保险公司报案,后因理赔发生纠纷而申请仲裁,索赔车损以及三者护栏等各项损失数万余元。
 
    保险公司抗辩称:被保险人在事故发生后没有履行及时通知保险公司的法定义务,并且没有提供能证明事故性质、原因的证明和有关材料,根据《保险法》的规定保险人没有赔偿责任。
 
    申请人以交通事故为由索赔保险金,却没有提供能够确认事故性质、原因的有关证明和资料;且发生事故后因故意或重大过失未及时通知保险人,致使保险事故的性质、原因等难以确定,根据《保险法》有关规定驳回仲裁请求。
 
    哪些情况下保险“不赔”
 
    本案争议问题是:保险人没有举证《投保单》,无法证明对保险免责条款履行提示和说明义务的情况下能否胜诉?仲裁依据《保险法》认定保险人不承担责任,可以从“法定保险免责”与“约定保险免责”的角度去分析论证,但是笔者认为也可以从分析保险“不赔”与“免责”之间差异性的角度,去探讨保险人不承担赔偿责任的原因。
 
    保险“不赔”是指事故本身不属于保险责任范围,或者虽然属于保险责任范围,但被保险人或受益人没有履行理赔前的法定义务,导致保险人不承担赔偿责任;“保险免责”也称“保险拒赔”、“责任免除”、“除外责任”是指保险人对保险责任范围内的事故造成的损失,在被保险人一方履行了通知和提供相关证明和材料后,经核定认为符合免责条款约定情形。对于保险“不赔”范围内的事故,笔者认为保险人无需对免责条款进行举证即可不赔。
 
    保险“不赔”的范围主要包括:“非保险责任事故”和“不符合理赔条件事故”,笔者分别进行论述。
 
    一、保险人对“非保险责任事故”无需对免责条款进行举证即可 “不赔”。
 
    所谓“免责”是以承担责任为前提,如果本身就不承担责任何来免责?这个问题实质上是关于保险责任范围与免责条款关系的界定问题。
 
    “保险责任”是指:保险人根据合同约定对于可能发生的事故,因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金的责任的。
 
    “保险责任范围”是指保险合同所约定的特定的危险事故范围,当该危险事故发生而造成保险标的损失时,保险人应承担赔偿责任。
 
    “责任免除”是指保险人对危险事故造成的损失不承担赔偿责任的范围。
 
    所谓“免责”应以承担责任为前提,因此保险法中免除保险人责任条款,应以保险人需要承担保险责任为前提条件,只有先确定保险人承担责任的范围,才能在该范围内确定免除的部分。故应当分清保险责任条款与免责条款之间的区别,不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。对此《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》(苏高法审委[2011]1号)第二条规定:保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的,无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力;事故属于保险责任范围的,应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形,以及免责条款是否有效。
 
    因此,对于非保险责任范围的事故无需审查免责条款的效力,相应的保险人也无需对免责条款进行举证。
 
    二、保险人对“不符合理赔条件事故 ”无需对免责条款进行举证也可 “不赔”。
 
    关于这个问题,在司法实践中存在错误的理解方式。例如:笔者为保险公司代理一起交通事故案件,提出因肇事方拒不提供驾驶证、行驶证等证件资料,造成无法核定商业险的保险责任,因此不承担赔偿责任。但承办法官则认为:保险公司如果免责应举证存在免责事由,同时应举证对免责条款已经履行了提示和说明义务。笔者认为该观点合法性值得商榷,该观点没有分清保险当事人在理赔程序中,各自的权利与义务,没有分清不符合理赔条件与保险免责之间的区别。就此问题笔者作如下分析论证:
 
    正确理解该问题之前需要对保险理赔程序,以及保险当事人在此过程中的权利、义务有一个清晰的认识。《保险法》对保险理赔程序的规定主要集中在第21条至25条,这五个条文是按照理赔的前后顺序进行排列的,具体如下:
 
    1.事故发生后及时通知保险人。
 
    该条属于被保险人一方的法定义务。《保险法》第21条作此规定的意义在于,保险事故的发生是保险人依据合同约定所承担的保险责任,从抽象的承诺转化为具体保险金给付责任的前提条件,及时通知义务对保险人来说非常重要,保险人可以据此作出必要措施防止损失扩大,保全保险标的的残余部分并及时对事故进行调查,可以说及时通知是保险人知悉保险事故发生,启动整个理赔程序的第一步。
 
    2.提交证明和资料的义务。
 
    该项也属于被保险人一方的法定义务,保险事故发生后被保险人其虚拟而不确定的保险金索赔权,转化为现实的保险金给付请求权。《保险法》第22条规定,被保险人等索赔保险金时,应当向保险人提供其所能提供的与确认事故性质、原因等有关的证明和资料。可见,在保险事故发生后投保人、被保险人和受益人一方是负有证明责任的,根据《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定,承担证明责任一方如果无法证明事件发生的,则要承担举证不能的不利后果。在保险合同中,如果索赔一方无法提供其所能提供的证明事故性质、原因等的证明和材料,就要承担举证不能无法获得保险赔偿的法律后果。
 
    3.一次性通知补齐资料的义务。
 
    该项属于保险人的法定义务也是保险人的一项权利,《保险法》第22条第2款规定,保险人认为提交的证明和资料不完整的,应当一次性通知补充提供。
 
    4.保险人核定并及时通知核定结果。
 
    该项属于保险人的法定义务,《保险法》第23 条、24条规定,保险人在收到保险金索赔请求以及提交的相关证明资料后,应在法定期限内进行核定并及时将核定结果通知保险人或受益人。
 
    5.及时赔付义务
 
    该项属于保险人的法定义务,对属于保险责任的,保险人应当在与被保险人达成协议后10日内履行赔偿或给付保险金义务。
 
    根据上述对保险理赔程序的分析可以看出,被保险人一方提交相关证明和资料的义务,在时间顺序上先于保险人的核定,保险人进行核定需要具备两个要件:提交索赔请求和提供有关证明和资料。提交相应证明材料是保险人控制危险和损失的方法之一,也是保险人防范保险欺诈,维护保险共同体利益的有效措施。被保险人或受益人提出索赔请求,但未提交《保险法》第22条规定的有关证明材料保险人是无法进行核定的,因此保险人及时核定有赖于之前,被保险人一方依法履行了出险通知和提交相应理赔材料的两项义务。
 
    以车险为例,进行保险索赔至少需要提供驾驶证,行驶证、保单等,如果不依法提供上述材料保险人无法进行核定,导致保险理赔程序无法往下进行。这种情况下保险人不承担赔偿责任,与被保险人履行上述两项法定义务之后,保险人认为符合免责情形而拒绝赔偿的性质以及举证责任截然不同。前者的性质属于因被保险人不履行法定义务,造成案件不符合理赔条件而不能赔偿,这种情况下保险人本来就不应承担责任不存在免责一说,因此也无需对免责条款进行举证;而后者保险人核定后认为符合免责情形,此时保险人就有义务对存在免责事由,以及对免责条款履行法定义务进行举证。
 
    通俗地讲,在保险理赔程序中,第一回合应该首先由被保险人一方履行出险通知和提供资料的义务,不履行则理赔程序无法继续;第二回合在被保险人履行了上述义务后,保险人核定后认为存在免责情形,此时保险公司才承担相应的举证责任。本文所选案例就是这种情况,被保险人没有履行及时通知和提供相应证明和资料的两项义务,造成保险理赔程序无法往下进行,此时即便保险人没有对免责条款进行举证也无需承担赔偿责任。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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