万博Manbetx手机登录

理论与实务主页 > 理论与实务 > 实务研究 >

雇主责任险如何理赔

2019-04-14 19:16 来源:中国保险报网

    雇员在上下班期间因交通事故受伤、死亡的保险事故在雇主责任险种较为常见,而在理赔时又会涉及到工伤保险竞合、第三方责任等问题。由于没有明确的司法解释,在理赔中该如何操作处理,也一直困扰着理赔人员。下面将通过对现有法律法规及保单条款进行分析来梳理出明确的处理思路,以便理赔人员履行保险责任。
 
    1.雇主责任险承担的是什么责任?
 
    在雇主责任险条款中约定保险责任:“在保险期间内,被保险人的工作人员在万博Manbetx手机登录:境内(不包括香港、澳门和台湾地区)因下列情形导致伤残或死亡,依照万博Manbetx手机登录:法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿”那么什么是“应由被保险人承担的经济赔偿责任”?
 
    根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:“第十一条 属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的,不适用本条规定。
 
    第十二条 依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。”
 
    《工伤保险条例》“第二条 万博Manbetx手机登录:境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。
 
    第六十五条 公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。”
 
    可见工伤保险涵盖范围极大,除“公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体”均属于“《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围”。目前已有部分地区公务人员参加了工伤保险,纳入到工伤保险的范畴,工伤保险的范围在进一步扩大。
 
    所以,应由被保险人承担的经济赔偿责任是属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围”,那么在理赔应参照《工伤保险条例》的相关规定执行。即使雇主未参加工伤保险,但其对雇员承担的赔偿责任仍按照《工伤保险条例》的规定处理。雇主责任险承担是雇主对雇员在《工伤保险条例》范围内的责任,其处理方式也应依照《工伤保险条例》的规定。
 
    对于个别的不属于《工伤保险条例》调整的劳动关系下产生的雇主责任,则需要依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条处理,具体赔偿标准也参考该司法解释的计算标准。
 
    2.工伤保险与雇主保险的竞合
 
    正如上文所述,雇主责任险承担的责任范围也是《工伤保险条例》的责任范围,那么:
 
    (1)未投保工伤保险的情况
 
    在这种情况下,雇主责任险体现的就是工伤保险的职能,在理赔时只需根据《工伤保险条例》的规定和保单约定,在保额范围内计算赔付即可。
 
    (2)已投保工伤保险的情况
 
    根据保险合同的约定:“发生保险事故时,如有其他相同保障的保险(包括工伤保险)存在,不论该保险赔偿与否,保险人对本条款第二十八、二十九及三十条项下的赔偿,仅承担差额责任。应由工伤保险基金支付相关赔偿项目。其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。”
 
    但工伤保险并不能完全转嫁用人单位的雇主责任风险,工伤事故中的一些费用仍需用人单位自身承担,如停工留薪期间的工资、护理费、一次性伤残就业基金等。以在雇员上下班期间因交通事故死亡案件为例,工伤保险基金支付的项目有:医药费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金;而雇主责任险补充承担只有法律费用和其他保单特别约定的项目。
 
    实际上,由于雇主在投保工伤保险后除工伤保险中需要雇主承担的费用外,雇主是无须再承担雇主损害赔偿责任的,当然保险公司对此也无须承担理赔责任。在用人单位投保雇主责任保险时,在保险人一定要核实是否已参加工伤保险,并对雇主责任险和工伤保险为同一性质且只承担补充责任建议充分明确的说明提示,建议保险人在保单中对此问题做出明确的规定,约定雇主责任保险作为工伤保险的补充,这样也可以在一定程度上降低雇主责任保险的保费,降低用人单位的保险成本。
 
    如果用人单位不仅仅是为弥补工伤保险的不足,还考虑到降低工伤申报率、减少工伤纠纷、增加员工福利等原因来投保雇主责任险时,可以与保险公司进行特别约定。约定员工的死亡、残疾补助可获工伤保险、雇主责任保险的双重补偿,在市场上一些保险主体已经可以在投保选择签订补充责任的雇主责任险还是进行双重保障雇主责任保险协议。
 
    3.雇主责任险与其他人身损害赔偿的竞合
 
    正如上文所述,雇主责任险实际上承担的是工伤保险的补充责任,显而易见的交通肇事的民事赔偿责任是属于人身损害赔偿的范围内的,而雇主责任险属于工伤保险范畴,不属于人身损害赔偿的范围。
 
    2013年浙江省高级人民法院民一庭关于印发《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》的通知,其中 “一、受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗,报销了部分或全部医疗费用,赔偿义务人因侵权应承担的医疗费用能否因此而减免?答:受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用,已在其享受的城镇职工(居民)基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的,系其与有关社会保险机构之间的关系,赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的,不予采纳。”
 
    上文含义是赔偿义务人的赔偿责任并不因为受害人在社会保险范围内享受到了一定的补偿而减轻,受害人与社会保险机构的关系和受害人与侵权人的关系两者之间为并行关系,并非相互补充。同时,可推断出我国现行司法实践中关于支持工伤损害赔偿与其他一般人身损害赔偿可以兼得的处理思路。
 
    工伤保险是一种社会保险,在工伤损害赔偿与其他形式的人身损害赔偿发生竞合的情况下,受害者在通过一般民事侵权法获得民事损害赔偿后,仍然有权依照《工伤保险条例》的规定享受相应的工伤保险待遇。那么,雇主责任也就应该承担起工伤保险的补充责任对其进行赔付,即按照无侵权第三方的情况,与工伤保险进行竞合处理。当侵权人是用人单位时,工伤职工只能按照《工伤保险条例》的规定要求工伤保险待遇,不能再以人身损害请求用人单位承担民事赔偿,这也符合民事诉状中“一事不再理”原则。
 
    当然上述结论只是在现有国家法律法规和保险条款、原理的基础上做出的合理推论,仅供业内人员参考、讨论。笔者希望审判机关对于此类情况能尽快给出明确的指导意见,从而使承保理赔工作更加统一、规范,使得雇主责任保险这一传统险种体现出万博Manbetx手机登录:的社会价值,发挥更大的社会保障作用。